普法专栏
以案说法
基本案情：
2018年至2019年，张某在保险公司为自己投保重大疾病保险、银发无忧医疗保险、百万无忧医疗保险三份保险，2020年原告被确诊为POEMS综合征，系保险合同约定的重大疾病及恶性肿瘤。根据重大疾病保险合同约定，被保险人在重大疾病确诊后，保险人应豁免保险费，但保险公司未返还张某确诊后的保险费10000元。根据银发无忧医疗保险、百万无忧医疗保险合同约定，被保险人在患恶性肿瘤后，保险公司对于特定门诊医疗费用在符合条件时应当100%理赔，但保险公司实际仅赔付60%，剩余80000元未赔付，此外还有6000元基因检测费用。保险合同中约定，为加强客户保障，提升公司品牌，保险公司推出“特色理赔服务”，十二大理赔服务举措，其中一项为“差一补二”，张某遂向法院起诉要求双倍赔偿保险费、医疗费、基因检测费用。
保险公司辩称，医院诊断张某POEMS综合征时，并无病理报告，不符合重大疾病保险条款关于理赔的约定，保险公司不应退还保费。张某主张的特定门诊医疗费用，实际为药品费用，此为张某院外所购药品不符合案涉条款约定的药品费。基因检测是张某在医院外部单位进行，不属于“医院专项检查科室检查”，保险公司有权拒赔。“差一补二”是保险公司理赔服务承诺，针对赔款金额计算错误，本案保险公司赔付金额理算准确，不适用“差一补二”原则。
02 裁判要旨： 原告主张被告未向原告赔付的医疗费用及基因检测费用按差一补二两倍向原告予以赔偿，符合双方的约定，不违反法律法规的规定，法院予以支持。当事人上诉后，南京市中级人民法院维持原判。 03 法官说法： 写在合同之上内容，保险公司不愿意适用，张某感觉很委屈；保险公司说自己赔偿计算错误才双倍赔偿，仿佛也有些道理，那么法官会如何判断呢？ 一 保险公司是否应当赔付费用并退还保费？ 基因检测费系张某在就诊过程中因医院没有相关的检测条件，为了确定病情，经由医院送到外部机构进一步检测产生的费用，属于必要的治疗费用，保险公司应当予以赔付。 对于医疗费用，保险合同中对张某使用医保进行支付或未使用医保进行支付时，医疗保险金给付方式是否不同，保险公司没有作出明确合理的解释说明，使得投保人及被保险人容易产生两种以上的不同理解，且保险公司也未能举证证明其已就该条款作出了足以令张某理解的提示说明。根据相关法律规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，保险公司应予赔付。 至于是否要退还保费，张某在缴纳10000元保费之前，已经确诊为恶性肿瘤，符合重疾险的保险责任范围，保险公司应当按照合同约定豁免当期保费。 二 投保人可以获得双倍赔偿吗？ “差一补二”是保险公司对投保人所作出的承诺，是保险公司的意思表示形式之一，应当是保险合同的组成部分。原告认为对于保险公司应赔偿未赔偿的部分，应该全部适用“差一补二”，保险公司认为“差一补二”仅限于金额计算错误才适用，对于“差一补二”的适用存在两种理解。 依照《保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 保险公司主张 “差一补二” 承诺仅限于金额计算错误，但未提供证据证明，法院不予采信，并支持原告诉请。
04 法官建议： 保险公司在设计保险合同条款时，应尽量使用精准、明确的语言，避免歧义的产生，对于保险合同中的专业名词要进行适当解释，履行提示和说明义务，保障保险消费者的知情权；保险事故发生后，保险公司应按照合同约定及时理赔。投保人在投保时，应认真阅读保险合同条款，在知晓保险合同内容的基础上，谨慎作出投保决定，以避免保险纠纷的发生。